针刀医学关于慢性疼痛的病理学说
作者： 百度百科 来源： 百度百科 时间：2016年12月24日 字体：[大中小]
慢性疼痛的范围包括很广，我们讨论的重点是骨关节运动系统以及部分神经疾病引起的慢性疼痛，同时考虑到针刀医学的立论以及特点，主要阐述动态平衡失调、无菌性炎症、骨关节错逢、神经根病(痛)、组织高压学说等几个学说。
一、 动态平衡失调--慢性疼痛的主要病理机制
人体在正常情况下，躯干、四肢的活动，在其功能范围内是自由的，可以完成它应当完成的动作，称为动态平衡。由于慢性软组织损伤或骨关节以及疾病等原因，使躯干、四肢的运动不能在其功能范围内自由地完成它应当完成的动作，则称为动态平衡失调。四肢部位软组织动态平衡失调，除可以引起局部疼痛及功能受限等临床症状和体征，还可以继发周围部分疼痛和功能受限，以及沿周围神经路线的感觉异常或功能障碍。
(一)人体内正常的力学状态对人生命活动的意义
人体内的正常力学状态，是人的生命活动不可缺少的因素。比如，没有心脏的搏动和血管的收缩与舒张(拉力和张力)，血液就不能循环；没有关节的运动和肌肉的收缩与舒张(压力和拉力)，人体就不能活动等。所以，人体内的正常力学状态对人的生命活动来说，是不可忽视的重要因素。但过去我们在这样一个重要问题上作的太少，不会或者不习惯用力学的思维和手段来分析解决问题，这已经而且将来还会严重影响医学的发展。
任何事物都有两面性，当人体内的力学状态发生异常时，"力"对人的生命活动就会产生不良影响，甚至引起严重的疾病。幸运的是，这种异常的力学状态，大部分可以被人体自身调节所纠正，不引起症状和疾病。一旦超过人体自身的调节能力，就会出现病变和症状。
(二)动态平衡失调的四大病理因素
1.动态平衡的概念
动态平衡首先是-个生物力学概念，有它的复杂性和生命特性。生物力学中的力学问题，每时每刻都和其生命活动联系在一起，也就是说生物力学中的力学表现时时受生命活动的制约。力学在人体上的表现都要受到严格的时间和空间的限制，且都有一个特定的"量"和"度"的问题。当我们用力学来研究人体的时候，时刻不能忽视以上所述的生物力学这三个特性。
所谓人体动态平衡，是在生命活动的制约下，在时间和空间的限制下，在特定的量和度以内活动。所谓动态，是指人体外在的活动状态和人体组织器官内在的活动状态。这种内在活动状态的力学表现是极为复杂的，所以动态平衡的定义是指人体器官在正常生命活动允许的范围内，在特定时间和空间的量和度以内，自由的活动状态就叫人体的动态平衡，反之则叫动态平衡失调。当然,这种观念还可以延伸到细胞、分子等更微观的层面。
2.动态平衡失调
人体正常的肌肉，在收缩和舒张过程中，都在体内幅度不同的沿该肌肉的纵轴上下滑动，并牵连着其他组织移动，多肌群不同协调的滑动，人体才能完成各种复杂的动作。当这些软组织的某-点或某一部分发生粘连、挛缩或瘢痕，肌肉和其他组织就不可能在体内自由伸缩、滑动。这是一个点的病变，限制了软组织纵向的线的运动。不仅如此，慢性软组织损伤的粘连、挛缩、瘢痕、堵塞这四大病理因素的存在，还限制了软组织的横向的面的运动及互相之间的交叉运动，同时还限制了血流和体液的正常流动，有的完全被堵塞，使血流和体液在局部相应部位断流；有的部分被堵塞，使体液和血流的流量减少、流速减慢，从而造成上流的血液和体液潴留和下流的血液和体液的不足，这一点则是流体力学的动态平衡失调，但它仍然包括在动态平衡失调的总概念之中。
动态平衡失调的内涵除了上述机械性的和流体性的内在活动受到限制，还包括生物性自我保护制动。当软组织在内部受到牵拉时，软组织表现为痉挛性挛缩，同样限制了内部运动。其次由于软组织损伤变性造成的挛缩，限制了内部运动，也是动态平衡失调的内涵一部分。
粘连、瘢痕、挛缩、堵塞导致肌肉、肌腱和韧带排列不齐，异常受力，改变了软组织、关节、神经等的正常排列关系，发生功能障碍、损伤或异位。软组织的移位和扭转会使关节、神经等受力异常，导致他们功能障碍和潜在的退化。
传统的针刀医学理论认为，动态平衡失调是慢性软组织损伤的主要病理机制。客观的说，动态平衡失调不仅是慢性软组织损伤，也是慢性疼痛，甚至是所有疾病的主要病理机制。其实，就是中医的阴阳平衡学说的再具体化。我们完全可以按照中医的阴阳理论来论述二者的关系。治痛或者治病的所有目的就是恢复动态平衡，而去除粘连、瘢痕、挛缩、堵塞这四个病理因素则是达到这个目的的关键所在。这也是针刀医学的理论和临床核心。所以，从某种意义上讲动态平衡失调学说对于诊治慢性疼痛来说是个纲领性的学说，在临床或者基础研究中，我们无论如何强调他的重要性都不过分，而其他学说只是这个学说的深入或具体化。
二、 无菌性炎症致痛学说
宣蛰人教授创导的软组织外科学的理论核心就是软组织无菌性炎症致痛学说，它揭示了软组织损害性疼痛的重要发病机理之一。为慢性疼痛的诊疗作出很大贡献。
软组织无菌性炎症学说认为，任何刺激作用于机体，只要有适当的强度和时间，并超越了机体的防御能力都可引起炎症。一般致炎因子有如下四类①生物性因子：致病微生物，如细菌、病毒、立克次体、真菌、螺旋体、寄生虫等。②物理性因子：高温、低温、放射线，以及各种机械损伤。③化学性因子：包括酸、碱等腐蚀性化学物质和战争毒气。④过敏性因子：如花粉、皮毛、鱼、虾及其他粉尘可作为过敏原引起变态反应性炎症。此外，某些感染后，抗原抗体复合物亦可引起炎症。由于致炎因子主要是非生物因子，亦即非细菌之类的致炎因子所致，故称为无菌性炎症。而在我们讨论的重点主要是外伤或劳损等力学机械因素导致的软组织无菌性炎症。主要生理病理过程如下。
(一)病理形态学的变化过程
反复的应力积累→轻微或部分软组织纤维断裂→组织修复→再断裂→反复断裂、修复、断裂这一循环过程中，继续损伤的过程大于修复的过程→出血或渗出机化→组织疤痕形成→疤痕累积→炎性细胞侵入→吞噬坏死组织→形成无菌性炎症→纤维化及疤痕组织刺激局部的感觉和运动神经末梢→局部疼痛和肌肉张力持续增强→出现痉挛性疼痛→压迫软组织内血管→出现缺血性肌痛→加剧肌肉张力持续增强→形成恶性循环。
(二)无菌性炎症的发病机理
一种是急性损伤治疗不彻底而后遗或慢性劳损形成，称为原发性发病因素；另一种是由原发性发病因素所致的疼痛引起的早期肌痉挛及晚期肌挛缩，称为继发性发病因素，其中肌痉挛属早期继发因素，而肌挛缩属晚期继发因素。
(三)针刀学说指导下的治疗原则
去痛致松、以松治痛，也就是通过松解软组织无菌性炎症病变部位，完全消除它们的机械性压迫和化学性刺激对神经末梢的作用，以达到治痛的目的。宣蛰人教授的银质针疗法和早年开展的外科松解术都是基于这一理论的。针刀疗法既具备刀的切割又具有针的刺激作用，在这个理论指导下开展治疗也取得了很大的成功。
其实，从另外的视角，可以认为无菌性炎症的病理机制主要是局部微循环障碍，就是传统医学讲的"瘀滞""瘀血"。晚期，由于软组织增生挛缩，出现对血管神经的机械压迫，使化学和机械因素并存。所以，使用传统的活血化瘀方法治疗无菌性炎症行之有效，是因为它通过"活血"将血液、营养物质和氧"带入"，而又通过"化瘀"把积聚的代谢产物"带走"，改善了局部微循环障碍，阻断了疼痛与痉挛的恶性循环链，消除了无菌性炎症病变中的化学因素。但对晚期有压迫和组织内压力增高的情况时，效果较差，而针刀的切割作用刚好可以起到非常好的解除压迫和减轻组织内压作用，同时也为其他治疗方法的介入创造了有利条件。
此外，由于软组织损伤与关节微小移位的关系密切，所以软组织无菌性炎症病变也常常有规律性地继发相应脊柱节段或四肢关节的微小移位。或者说，关节微小移位隐藏在软组织损伤之中，如果不对这些微小移位同时进行纠正，临床症状会容易反复或者疗效较差。
三、关节微小移位学说
(一)定义及临床特点
现代矫形外科认为：慢性疼痛的病理改变之一，就是关节面间或关节内结构，发生了轻度的、经常在X线上不能显示的微小移位，称为"关节微小移位"或"半脱位"、"关节紊乱症"等。和中医的"关节错缝"，一致。由于关节面间发生了微小离错，就会出现疼痛和功能障碍的症状体征。手法复位的目的就是恢复关节面间的正常对合，如果施术者技术熟练并能选择好恰当的手法和施术时机，效果会立竿见影。
关节微小移位，多隐藏在软组织损伤之中，如何区别于其它损伤?需要根据致伤原因、临床症状、医生的检查与临床经验而综合诊断。一般好发于联动关节和微动关节，如下颌关节、脊椎小关节、骶髂关节、腕关节及跖跗关节等。
近年来，关节微小移位，尤其是椎间关节的微小移位已经成为各国运用手法治疗疾病的医生竞相努力探索的新潮流。他们认为：医学的发展交流了一个阐释，那就是许多疾病病例的关节面间存在着微小移位，尽管它们很少能被X线检查显示出来，但是推拿手法却可以有效地恢复它们的正常位置，使症状迎刃而解。
(二)伴随的病理变化
研究认为，由于关节周围的韧带、关节囊、肌肉等稳定关节的因素受到削弱或破坏，以及其他因素，导致人体力学失衡，出现全身或局部的关节微小移位。从生物力学的观点出发，其主要的病理改变是：
1.胶原组织的微破坏
韧带是骨胳系统周围的胶原组织中稳定关节的主要因素。如果它受到削弱或被破坏，其稳定活动着的关节以及防止关节过度活动的功能，就会不同程度地减弱，造成关节面间不同程度的位移。而慢性疼痛患者韧带劳损和破坏是非常常见的，成为使关节发生微小移位的重要病理因素之一。
2.肌肉贮存的能量减少
研究认为，由于疲劳降低了肌肉的张力，肌肉收缩能力减弱，肌肉内贮存的能量减少，更加重了关节的不稳定，从而导致或者维持关节的微小移位状态。
3.软组织蠕变
当软组织受到持续异常的低载荷作用一段时间后，就会逐渐产生变形(即蠕变)，在加载后的最初6~8h，蠕变最为显着；但在以后的数月中，蠕变将以很低的速率进行；如果更长时间持续施加异常的低载荷，则将成为恒定变形，使软组织伸长、松驰。
慢性软组织损伤中的部分软组织蠕变，将减弱维持关节稳定的功能，并可继发关节微小移位。
4.关节囊损伤使关节面间吸引力减弱
试验表明，切除吊起尸体的髋关节周围软组织，仅保留完整的关节囊，虽然有下肢的重量作为外力，但关节面间由于大气压力所产生的吸引力使它们保持接触，不会被外力拉开。而当切破关节囊，空气进入关节腔时，关节面随即分开。可见，关节囊的损伤对关节稳定性的削弱有不可忽视的影响，是造成关节微小移位的主要原因之一。
上述研究表明，软组织损伤造成关节的微小移位，同时也正是软组织损伤维持了关节的微小移位状态，外伤导致的关节微小移位照样也会破坏关节周围的软组织。临床观察也显示，慢性软组织损伤合并关节微小移位的病例占相当大的比重，而且单纯治疗慢性软组织损伤往往疗效不够理想，复发率也高，这大概是忽略了井发的关节微小移位之故。反之，一些手法矫正关节微小移位有困难、或矫正后短时间内又再次移位的病例，却是忽略了软组织损伤阻碍微小移位矫正及易再次引发关节微小移位之故。针刀结合手法复位的治疗方法，就是出于这种考虑，而且已经被大量的临床证实它的科学性和有效性。
四、神经(根)疾病学说
(一)神经(根)疾病引起的慢性肌肉和骨骼疼痛
肌筋膜疼痛的症状很普遍，可以影响到关节、肌肉及其在身体所有部分的连结组织。肌筋膜疼痛的临床表现多种多样，人们习惯上认为，疼痛不同于别的疾病，无关紧要。
我们在临床上发现，大部分肌肉和骨骼疼痛症状伴有异常感觉，即运动神经上的和植物神经系统的症状，这表明周围神经有功能障碍和(或)病理变化(神经疾病)。这些神经疾病症状通常出现在分节神经的腹背分支的分布处，亦即是神经根病。比较少见的是分布在单一神经的腹背部。而目前人们往往把引起疼痛的注意力主要放在放在疼痛部位，而且多以痛处位置来定名，典型例子如"外上髁炎"、"跟腱炎"等等。这可能是个错误。因为这种疼痛等症状事实上是神经根病引起的现象。这种疼痛，经对症治疗后会消失。他们的共同起因，源于周围神经系统的某种功能障碍，而疼痛可以是不正常的神经连接和(或)疼痛感觉系统反常活动的结果。诊断这种疾病需要同时具备下列二个条件：1.患者主诉有慢性疼痛的症状及功能障碍；2.同一脊神经区带内的椎旁及末梢神经支配的软组织都发生改变。在这种神经因性肌筋膜疼痛中可发现：1.肌肉挛缩；2.胶原的退化及减弱；3.营养性变化等现象。由于本学说具有的科学和实用性，目前已被着名疼痛书籍"Bonica"之疼痛学采用。
(二)神经(根)疾病的起因-脊椎僵硬症
可以说神经(根)疾病的起因与触发神经损伤的原因一样多，位于脊椎管、椎间孔的神经根非常容易受到压力、拉张、扭曲和磨擦等机械因素的损伤。脊椎僵硬症会加快和加重这些机理，因为脊椎僵硬同时伴有间盘突出退变和骨关节的增生，造成神经根不利的力学环境。脊椎僵硬导致脊柱活动功能下降，这样可以直接导致神经根的活动范围下降，为神经根的粘连创造了条件。活动度下降以及周围组织的僵硬还会导致局部血运减少，成为威胁神经根正常生存的又一不利因素。更不幸的是，脊椎僵硬症差不多是世界性的，它是神经根病的最常见原因。其他可以引发神经根病的原因，如神经瘤、蛛网膜炎和脊椎内的肿瘤，这些很少见，也不是我们讨论的重点，因为它超出我们的治疗范围。
通常，脊椎僵硬症发病之前有一段缓慢反复、时好时坏的过程，它悄悄进行，直至一个轻微到连患者也注意不到的变故，症状会突然加重。可以出现不同程度的脊椎僵硬症，但初期的脊椎病变.亦可以引起神经根病。
我们之所以强调神经(根)病是有原因的。健康的神经受到急性的损伤，不会持久地发出疼痛的信号，但是患有神经(根)疾病的神经受到同样的损伤，可以持久的发出疼痛信号。亦即是说，疼痛所以变成持久的症状，那是神经纤维必定在以前受过刺激，受了损伤，有了疾病。这就是为什么有一部分人只受到显然很轻微的损伤，却出现严重的和长时间疼痛的原因。
(三)神经(根)疾病的临床特征
神经性疼痛有下列几种情况：
1.在没有组织损伤过程中发生的疼痛。
2.突然受损伤后，隔一段时间才出现的疼痛。
3.不正常或不愉快的感觉，如火灼和烫伤的疼痛；或者深层疼痛，在肌肉和骨骼疼痛症中，后者比前者较为多见。
4.在有感觉障碍部位感受到的疼痛。
5.突然而短暂的"刺痛"。
6.由很小的刺激引起的剧痛。
7.由重复的刺激造成的不适的明显累积和事后反应。
8.由肌肉缩短造成的疼痛和关节僵硬。
上列任何一点，都会使你联想到神经性病痛。
神经疾病的诊断主要靠临床检查，因为有可能存在神经功能障碍而没有任何可察觉的结构性变化。大部分临床所见的神经疾病都有混合病理。轴突退变和节断性脱髓鞘可以不同程度地发生。
普通的化验和放射性检查没有多大帮助，但还是有必要做，例如肌电仪可以确定肌肉的主要症病；放射检查可以排除脊椎中肿瘤的可能性；化验检查可以确定有无不正常的免疫反应。肌电仪检查在神经支配失调前可能只会看到增加了的肌肉附着活动，神经的传导速度可以是正常的，但是F波的反应时间可能延长。温度记录仪可以测到皮肤温度的变化，但并不一定表示会有疼痛。
中年人在放射性检查下，发现脊椎退变很常见，但这种变化在一定程度上表明以前受过神经损伤，不应掉以轻心。
针刀通过切割破坏肌肉内索条中的结节，有时还可以直接刺激神经(根)、硬膜，同时配合手法松解僵硬的脊椎能够帮助恢复神经根的功能，消除疼痛。
五、 组织内压与损伤学说
生物界利用组织内压力的现象很常见，比如一些虫的行走功能就是靠液压来完成的。临床上有时候压力与发病的关系也很密切，最常见的是疖肿或脓肿产生的皮内和皮下高压使局部出现肿胀、疼痛，人们往往不由自主的想去挤压，一但破口，压力下降，胀痛就减轻或消失了。治疗上使用了切开排脓减压的方法是同样的道理。深部组织的压力增高，同样会十分痛苦。这与表面疖肿还有不同之处。深部组织压力增高定位不明确，往往不知来源于哪个具体部位，如鹅足囊炎时，患者只知道膝关节胀痛，不能定出位置，在运动关节或滑囊部位明显限制了机体的运动，疼痛剧烈。骨内压的增高疼痛定位也不明显，还可以造成骨坏死。
(一)组织压力与损伤
在一些损伤中常出现肿胀、渗出、无菌性炎症。例如肌肉组织急性损伤后出现组织水肿、肌筋膜内压力增高，结果造成血运障碍，出现肌痉挛。劳动中手被磨出水泡，烧伤后大量渗出而出现的大面积的水泡，这些水泡的出现说明组织出现的压力差在病理状态下液体可单向渗出。而这种高压力状态可加重循环障碍。
(二)关节及滑囊内压力与损伤
正常情况下，关节内和滑囊并无腔隙，关节内通常呈负压状态。在炎症时(指无菌性炎症)，关节内渗入液体增多，大分子的蛋白进入关节，破坏了润滑关节面的滑液膜。腔内压力增高，增高的压力增大了周围囊壁的张力，使血循环受到障碍，导致渗出液和代谢产物蓄积，不能排除，损伤加重。囊壁的神经在炎症刺激下特别敏感，张力增加使得稍有刺激就剧烈疼痛，活动受到限制。
(三)骨内压与损伤
骨内压系指骨髓内压力，不同部位的骨内压力是不一样的，同一骨的不同部位也不同。经过统计学分析，规定30mmHg为正常值的上限。现代研究已明确，多种原因可引起血循环障碍，而血循环障碍可引起骨内压的升高，升高的骨内压力又使骨内血循环阻力增加，加速骨的坏死，呈现恶性循环状态。
(四)骨性纤维管内压与损伤
对慢性软组织损伤病理的研究，发现四肢许多骨性纤维管的狭窄卡压，可以引起错综复杂的临床症状。如腕管综合征、跗骨窦综合征等，皆属骨性纤维管综合征范围。这一病理因素的发现，使我们认识到途经这些纤维管的神经、血管、肌肉循行部位出现的错综复杂的临床症状的根源在于这些骨性纤维管受伤出现水肿、狭窄、压力升高，卡压了经过的神经、血管、肌肉所致。严重的则发展为缺血坏死，最终导致这些组织功能损害。
正如我们前面所谈，虽然活血化瘀方法能治疗许多软组织无菌性炎症，但仍有少数无效和为数不少的疗效不理想的病例，组织内压的理论，认为造成局部微循环障碍的潜在和主要的因素是组织内压力增高，针刀疗法的切割减压松解的有效性，就是基于这一理论。
我们基于自己的理论水平和临床经验以及手头仅有的参考资料，选出这几种最具代表性和实用性的学说或假说。有一点我们需要强调，很多所谓的结论虽然是建立在一定的严谨的科学研究基础之上，但肯定掺杂了作者们的许多假想和合乎逻辑的推测在里面，但在科学研究上这是允许的，更何况又是充满困惑和挑战的慢性疼痛研究。他们这些学说并不冲突，相反却有很好的补充作用，希望正在读这个章节的学者能够认识到这一点，这对我们进一步的研究和诊治工作将会有极大帮助
