腰椎管内外软组织损害引起腰腿痛三种鉴别方法的探讨
作者： 百度百科 来源： 百度百科 时间：2016年12月24日 字体：[大中小]
腰腿痛的诊断和鉴别诊断比较复杂。自1974年起的5年中，笔者在软组织松解手术治疗椎管外软组织损害性腰腿痛的认识基础上，致力于腰椎管内外软组织损害引起腰腿痛诊断和鉴别诊断的探索，发现三种可靠的检查方法——脊柱侧弯试验、俯卧腰脊柱伸屈位加压试验(简称胸部腹部垫枕试验)和胫神经弹拨试验。这种腰脊柱“三种试验”检查共有的阳性体征，只能在腰3一骶1椎管内鞘膜外具有无菌性炎症病变脂肪的化学性刺激，作用于神经根鞘膜外和硬膜外神经末梢引起腰腿痛的病例中出现。常见的有“腰椎间盘突出症”、“腰椎管狭窄症”、硬膜外和神经根鞘膜外炎性脂肪增殖或合并马尾肿瘤等，因此可以精确地与椎管外软组织损害性腰腿痛做出鉴别诊断。
5．1脊柱侧弯试验
5．1．1检查方法
1．病人站立，双上肢伸直、放松，下垂于身旁。双下肢伸直，足跟并拢(图5—1)。在不加重腰腿痛的情况下，令病人躯干保持一适度后伸的体位，就使腰脊柱有一适度前凸或有一前凸倾向。
2．检查者站立在病人后方，面向病人背部，一手按在病人健肩的外上方，另一手放在病侧骨盆的髋外方。
3．在此位置上，检查者将放在病侧髋外方的一手按住骨盆制动，另一手把健肩推向病侧，使病人的整个脊柱连同头颅渐渐弯向病侧(图5—2)。脊柱侧弯时要以检查者的推动为主，勿令病人主动侧弯腰部，以免因病侧椎管外腰骶部软组织损害时某些病变的深层肌主动收缩，引起肌骨骼附着处的牵拉性刺激，惹起假阳性的疼痛。还要病人保持双膝伸直和双足跟不得离开地面，以避免足跟提起致同侧骨盆上升，影响试验的正确性。
4．当脊柱向病侧弯到极度时，询问病人有无病侧腰骶痛或并发下肢传导痛出现或加剧?有无下肢麻刺感出现?要病人用示指端指明腰骶痛的正确部位，以便判断病变在腰5～骶1的哪一个椎板间隙处。
5．以后检查者调换双手位置，帮助病人把脊柱逐渐弯向健侧到极度时(图5—3)，再询问：病侧腰部有无征象出现?本试验反复检查2次。
5．1．2临床意义
脊柱侧弯试验可出现下列几种不同的临床表现。
1．脊柱向病侧弯到极度时，病人主诉病侧腰骶部，也就是腰3～4腰4～5，或腰5～骶1的椎间隙处，出现深层痛或并发臀部或下肢传导痛，和有些病例并发下肢麻刺感者，则为本试验的阳性体征，此时可以判断有腰椎管内软组织损害的可能性；病侧侧弯试验阴性者，则这种可能性不大，但均须通过俯卧腰脊柱伸屈位加压试验和胫神经弹拨试验方能明确诊断。
2．脊柱向健侧弯到极度时，可使原先因病侧脊柱侧弯试验引出的病侧腰骶部深层痛和下肢征象完全消失。凡在此动作中由于病侧腰肌过度牵伸出现病侧腰际疼痛者，可判断为病侧椎管外腰部软组织有损害性病变的可能性，应进一步作腰臀部软组织损害性压痛点的检查来明确诊断。因为压痛点是椎管外软组织损害的重要诊断依据。若健侧脊柱侧弯试验无病侧腰痛出现者，则上述的可能性不大或其病变较轻而未引起征象，但也需作压痛点检查加以证实。
3．病侧脊柱侧弯试验既引出病侧腰骶部深层痛和健侧脊柱侧弯试验，又引出病侧腰痛者，则可判断为既有腰椎管内又有腰椎管外混合型软组织损害引起腰腿痛的可能性。
4．也有一些病例当向病侧弯到极度时仅有病侧臀部或下肢的传导痛，而无病侧腰骶部深层痛的情况。考虑到这些疼痛既可能由于单独的原发性臀部软组织损害所引起，但也不能完全排除腰椎管内软组织损害引起的传导痛，故需根据俯卧腰脊柱伸屈位加压试验和胫神经弹拨试验来帮助明确诊断。若后两种试验均阳性，则应把这种臀痛或下肢传导痛当做腰椎管内软组织损害引起的传导痛来看待；若后两种试验均阴性，则应把它们作为原发性臀部软组织损害的传导痛来看待。
5．1．3原理
由于腰神经根鞘膜外和硬膜外具有无菌性炎症病变产生化学性刺激的脂肪，是腰椎管内软组织损害引起腰腿痛的物质基础，也只有椎管内存在着这些炎性物质的条件下，才能使任何导致椎管的内径变窄，容量减少，促使椎管内非疼痛因素的椎问盘突出物或继发性增厚的黄韧带的机械性压迫进一步刺激炎性脂肪，加重椎管内软组织损害而导致的疼痛(但这种机械性压迫决非疼痛的原发因素)。因为脊柱在这样的伸展位上进行病侧侧弯试验时，其腰骶段的病侧部分随之相互接近，两个邻近脊椎的上下后关节突也相对地缩叠，造成黄韧带相应地鼓起。这些骨骼的或韧带的机械性压迫，作用于神经根鞘膜外或硬膜外炎性脂肪，会刺激外周的神经末梢，引起真正的椎管内软组织痛。腰椎管内外软组织损害引起腰腿痛的混合型病例通过脊柱向病侧侧弯以后，就彻底放松了病侧椎管外痉挛或挛缩的所有腰部肌肉和筋膜等损害性软组织，以完全排除它们的牵拉性刺激，使之无痛。在此特殊位置上就暴露出腰3～骶1椎管内软组织损害的固有征象。笔者把这一阳性体征作为椎管内软组织损害引起腰腿痛的诊断依据之一，是可以信赖的。
5．2俯卧腰脊柱伸屈位加压试验
俯卧腰脊柱伸屈位加压试验又简称胸部腹部垫枕试验。
5．2．1检查方法
病人俯卧于硬床上，双上肢伸直、放松，置于身旁。先令病人放松全身肌肉，检查者在其主诉腰骶痛部位，也就是病侧腰，一骶，各节椎板间隙的腰部深层肌上探压，找得深层压痛点。先做如下检查：
1．俯卧腰脊柱伸展位压痛测定(图5—4)。用伸直的拇指尖垂直在痛点上进行适度的探压，询问病人：有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现?以后检查者停止探压，但拇指仍留在压痛部位的皮肤上不得移开，以保持再次按压的正确性。然后进行下列检查。
2．俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定(图5—5)。把一只压紧后直径至少30厘米高的长圆枕垫在病人前胸部，使腰脊柱呈超伸展。检查者用未曾移开皮肤的拇指，再在原压痛点上以相同的压力进行深压，询问病人：有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现?与前述的测定作比较，有无疼痛
程度的加剧、减轻或无改变?再停止深压，拇指仍不移开压痛部位。最后进行如下测定。
3．俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定(图5—6)。把长圆枕向下移动置于腹部，刚位于脐眼偏下处，使腰脊柱形成一过度前屈的位置。检查者再用拇指尖深压原来的痛点，询问病人：有无疼痛、传导痛或下肢麻刺感出现?与前两次测定比较，有无疼痛加剧、减轻或无改变?本试验重复检查2次。
5．2．2临床意义
通过俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的三种结果的比较，可以识别出下列几种不同临床表现。
1·俯卧腰脊柱伸展位上压迫腰，～骶。腰部深层肌的某一部位出现明显压痛时，由于椎管内软组织损害与椎管外软组织损害均有可能引起这种剧痛，故在鉴别诊断上无多大意义。
2·俯卧腰脊柱超伸展位上与俯卧腰脊柱伸展位上的压痛比较，不论椎管内软组织损害或椎管外软组织损害，在俯卧腰脊柱超伸展位上远较在俯卧腰脊柱伸展位上更易引出剧痛，其发病机制见下述“原理”项内所述，因此在鉴别诊断上也无价值可言。先作俯卧腰脊柱伸展位压痛测定，其目的在于发现压痛点后进一步作俯卧腰脊柱超伸展位和俯卧腰脊柱过度前屈位的测定。若在俯卧腰脊柱伸展位上并无压痛出现，则可以免予进行本试验其他两种不同体位的测定。
3·俯卧腰脊柱过度前屈位压痛测定与俯卧腰脊柱超伸展位压痛测定的比较：
(1)若在俯卧腰脊柱过度前屈位上测定，使原有在俯卧腰脊柱超伸展位上引出深层痛、传导痛或下肢麻刺感完全消失或接近完全消失的病例，则前者可判断为腰椎管内软组织损害阳性体征的可能性；而后者即使残留轻度压痛，但考虑到椎管内软组织损害为时过久，可继发椎管外腰部深层肌的轻度损害，也应该作为腰椎管内软组织损害为主的混合型腰腿痛。
(2)若原有疼痛等征象仅适度减轻，则应考虑腰椎管内外软组织损害引起的混合型腰腿痛病例的可能性，既因椎管内发病因素又因椎管外发病因素导致疼痛，可进行脊柱侧弯试验和胫神经弹拨试验结合腰臀部等软组织损害性压痛点检查，帮助明确诊断。
(3)若原有疼痛等征象无改变，就基本上排除了腰椎管内发病因素存在的可能性，可考虑为单纯的椎管外软组织损害性腰腿痛。但仍需进行腰臀部软组织损害性压痛点检查以及脊柱侧弯试验和胫神经弹拨试验，帮助做出最后诊断。
由于(1)与(2)均属俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的阳性体征，所以在脊柱侧弯试验以外，又找到腰椎管内软组织损害引起腰腿痛可能的另一个诊断依据。
5．2．3原理
本试验由于前胸部垫枕致腰脊柱处于超伸展位，腰部深层肌因之在缩短位置上彻底放松，易于发现该处深层软组织损害的压痛点。在腰椎管内软组织损害引起腰腿痛的病例中，俯卧腰脊柱超伸展位上测定更易暴露椎管内发病因素的征象。与脊柱侧弯试验阳性体征的原理极相类似，本试验的脊柱超伸展后，就使椎管内径进一步狭窄，椎管容量也相应减少；又因为邻近两个脊柱的椎板相互紧靠，上下后关节突相互缩叠，致使黄韧带鼓起，尤其在“腰椎间盘突出症”或“腰椎管狭窄症”病例中，还会增加这种退变性非疼痛因素的椎间盘突出物的突出度，或继发性变性增厚黄韧带对硬膜或神经根鞘膜的狭窄度。
这种骨骼和韧带的机械因素对椎管内神经组织的压迫，必然会附带地加重鞘膜外炎性脂肪对其神经末梢的刺激，就会出现压痛加剧。相反，本试验的腰脊柱过度前屈后，因椎管的内径增宽，容量增多，椎管内退变性椎间盘突出物或继发性变性增厚黄韧带对神经组织鞘膜外炎性脂肪的机械性压迫消除到最小程度，就出现压痛显着减轻或不明显。利用在这两种不同体位上压痛程度改变的特点来鉴别腰椎管内外软组织损害引起的腰腿痛，是比较符合客观实际的。
5．3胫神经弹拨试验
5．3．1检查方法
1．病人俯卧于硬床上，放松全身肌肉。
2．检查者一手提起患侧踝部，使膝关节屈成接近直角位(约110°左右)，腘窝部软组织因之完全松弛；另一手的示指尖在股骨远端的腘窝中间偏内处先找到胫神经干，在其上作轻巧的横行弹拨(图5—7)，询问病人：有无局部不适、疼痛以及小腿后侧传导性麻刺感等出现?以后再在健侧胭窝作相同的对比检查，因为健侧正常神经干弹拨时不会引出任何征象的。本试验也重复检查2次。
5．3．2临床意义
弹拨胫神经干时，凡出现任何局部不适、疼痛或其他刺激征象者，即使程度最轻，均属本试验的阳性体征。弹拨时手法要轻巧，切勿重按神经干；更忌按压胭窝部后关节囊，以免引出假阳性体征。因为椎管外软组织损害性腰腿痛多继发髌下脂肪垫损害，它的后侧传导痛常出现于胭窝部后关节囊(通过髌下脂肪垫松解手术消除这种传导痛获得证实)，所以重按时有可能引出假阳性体征。对这些病例可作髌尖粗面髌下脂肪垫附着处的压痛点强刺激推拿，缓解髌下脂肪垫损害性疼痛，有疑问者改用密集型压痛点银质针针刺完全消除髌下脂肪垫损害性疼痛以后，则向后的腘窝传导影响也会立即解除，此时再作胫神经弹拨试验，可使假阳性变为阴性。
5．3．3原理
本试验在腰椎管内外软组织损害引起腰腿痛的诊断和鉴别诊断中，虽较上述两种试验具有较高的正确性，凡有椎管内鞘膜外炎性脂肪的化学因素刺激下腰部神经根鞘膜外神经末梢者，在极大多数病例中有胫神经弹拨试验的阳性体征出现，但是也要与脊柱侧弯试验和俯卧腰脊柱伸屈位加压试验的阳性体征结合起来。若后两种试验完全阴性而光有胫神经弹拨试验阳性的话，恐怕应考虑损害性病变的臀肌刺激坐骨神经干所致的可能性。为什么胫神经弹拨试验阳性者极大多数属于腰椎管内软组织损害，而腓总神经弹拨试验阳性者极大多数属于椎管外腰臀部软组织损害的机制?目前我们还未完全认识。
5．4讨论
临床实践证明，极大多数腰椎管内鞘膜外炎性脂肪的化学因素刺激神经根鞘膜外神经末梢引起的腰腿痛，不论是单纯的或混合型病例，必具备上述的腰脊柱“三种试验”检查共同的阳性体征。通过手术解除了椎管内发病因素以后，又可使全部体征变为阴性。但是经验告诉人们，对胫神经弹拨试验阳性结合脊柱侧弯试验阳性者，或胫神经弹拨试验阳性结合俯卧腰脊柱伸屈位加压试验阳性者，作为腰椎管内软组织损害引起腰腿痛的诊断，经手术验证并无偏差出现。故而临床上有时仅凭腰骶部与胭窝部这种上下结合的两类阳性体征，已可明确为腰椎管内软组织损害的诊断。
对只有腰骶部脊柱侧弯试验与俯卧腰脊柱伸屈位加压试验均阳性而胫神经弹拨试验阴性者，以及“三种试验”中仅检得一种试验阳性者，均不能作为腰椎管内软组织损害的诊断依据。其次，腰脊柱“三种试验”检查阳性体征的出现与神经根鞘膜外和硬膜外脂肪无菌性炎症病变的发作有密切关系，即当炎症加剧时体征就显着，炎症消退时体征也会减轻或消失。所以临床上常见到不少急性初发病例，经卧床休息消除征象后而使全部阳性体征变为阴性。虽然腰脊柱“三种试验”检查的操作比较简单，但要达到正确的检查、运用和判断来获得正确的诊断和鉴别诊断，并不容易，初学者还需较长时间的临床实践，方能掌握。
1975年起，笔者把这“三种试验”检查在腰腿痛病例的诊断和鉴别诊断中作为常规应用。在早期5年内收治了45例“腰椎管狭窄症”和70例“腰椎间盘突出症”，术前检查明确“三种试验”、椎管造影和肌电图等检查均属阳性的每一病例，通过腰4一骶1或腰3～1全椎板切除式椎管内(外)软组织松解手术，消除椎管内炎性脂肪的化学性刺激因素和解除非疼痛因素的机械性压迫后，所有病例的“三种试验”检查全变为阴性；有些经笔者施行椎管外腰臀部结合大腿根部软组织松解手术后仍有残余征象的混合型腰腿痛病例，以及经外院施行“‘开窗’式或半椎板切除式腰椎间盘切除手术”未缓解征象的病例，均以此腰脊柱“三种试验”检查的阳性体征作诊断依据，重新施行上述的多节段全椎板切除式腰椎管内(外)软组织松解手术去除发病因素后，这些阳性体征均又变为阴性。现在笔者还对少数椎管外软组织损害性腰腿痛经椎管造影、肌电图、CT扫描或核磁共振成像等辅助检查均属阳性的病例，只要腰脊柱“三种试验”检查确属阴性，均根据压痛点分布部位先行椎管外定型的腰部、臀部或腰臀部结合大腿根部等软组织松解手术，也显着改善或完全解除了征象，且在较长时期的观察下，目前仅少数病例术后完全消除征象的后期(1／2年一17年后)复发不典型腰腿痛结合腰脊柱“三种试验”检查的阳性体征，仍需再行上述的多节段腰椎管内手术治疗，才能重新恢复健康，见第12组中的病例390～394、病例396、病例399、病例403～405等介绍。
由此可知，单纯的依赖椎管造影，肌电图、CT扫描或核磁共振成像等辅助检查，当做“腰椎管狭窄症”和“腰椎间盘突出症”腰腿痛的主要诊断依据是阴差阳错和张冠李戴的。尽管它们的阳性表现均是客观存在的事物，但由于这些椎管内渐增的慢性机械性压迫既不会引起疼痛，又不易引起神经功能障碍，所以凭此阳性表现做出诊断而进行腰椎管内单纯解除机械性压迫为目标的传统手术，是造成国际上公认的“腰骶部手术失败综合征”的主要原因。对这类病例笔者通过腰脊柱“三种试验”检查，已可在临床上确定腰椎管内外混合型软组织损害性腰腿痛的诊断和鉴别诊断。也只有在临床检查中明确了腰椎管内鞘膜外炎性脂肪发病因素的诊断基础上，再考虑椎管造影、肌电图、CT扫描或核磁共振成像等辅助检查，才是有的放矢。
笔者现有的认识是，决定腰腿痛的诊断依据仍然是以临床检查为主。腰椎管造影、肌电图、CT扫描或核磁共振成像等辅助检查，只能起到辅助诊断和明确病变部位的性质和部位的作用。任何本末倒置的思考在诊断上常会造成盲目性错误而影响治疗效果。过去由于对腰腿痛的本质没有认识，因此在诊断和鉴别诊断中缺乏行之有效的检验方法。以“腰椎间盘突出症”为例，它的诊断标准中所有传统的自觉征象和阴性体征，以现有的椎管内外软组织无菌性炎症的化学性刺激引起疼痛的概念作重新认识，均属腰椎管内外软组织损害的共有征象和共有体征；又因为生理性退变的椎间盘变性和突出不可能引起疼痛，因此在确定“腰椎间盘突出症”的诊断上是难以作为主要依据的。笔者的临床实践证明，本书介绍的腰脊柱“三种试验”检查所得的全部阳性体征，确实是腰椎管内软组织损害(即鞘膜外炎性脂肪)刺激神经根鞘膜外神经末梢引起腰腿痛的特异性体征，诊断正确性极高，可以推荐为本病的诊断标准的客观依据。
